מבטחי בריאות מאיימים שלא לכסות את חשבונות המיון של חלק מהמטופלים

תוכניות כמו United Healthcare אומרות שיש צורך להכיל את עלויות שירותי הבריאות. מומחים אומרים שזו הגישה השגויה.

אנשים עומדים מחוץ לחדר המיון בבית החולים הקהילתי ריברסייד בריברסייד, קליפורניה.

הבעיה היא לא שהמטופלים עושים שימוש יתר או שימוש לרעה בחדר המיון, אומרים מומחים. הבעיה היא המחירים שבתי החולים גובים.

בינג גואן/בלומברג דרך Getty Images

United Healthcare, חברת הביטוח הגדולה ביותר בארה'ב, הודיעה לאחרונה על מדיניות חדשה שלדבריה תסייע בהפחתת עלויות הבריאות: היא תבדוק תביעות לטיפול במיון , פותחת את האפשרות שהחברה עלולה לשלול כיסוי אם צרכיו הרפואיים של המטופל אינם למעשה מצב חירום.



לאחר זעקה של רופאים וחולים, המבטחת אמרה שהיא תדחה את היישום עד שמגיפת קוביד-19 תחלוף - אך היא עדיין מתכננת להנהיג את המדיניות בסופו של דבר.

United Healthcare ניסחה את התמרון כדרך להכיל עלויות, כפי שכתב הניו יורק טיימס דיווח . אבל יש בעיות עם הרעיון הזה, על פי חצי תריסר מומחי מדיניות הבריאות שדיברתי איתם. לא ברור ששימוש לרעה בחדר מיון הוא למעשה בעיה משתוללת. וגם אם חלק מהמטופלים יבקרו ללא צורך במיון, המדיניות החדשה של יונייטד מסתכנת בהרתעת אנשים מלפנות לטיפול הכרחי ללא כל ערובה שזה אכן יוזיל עלויות.

הבעיה הבוטה מדי והבעיה השגויה היא איך טום צאי, חוקר מדיניות בריאות באוניברסיטת הרווארד ומנתח בבית החולים בריגהם אנד נשים, ניסח את זה בצורה תמציתית.

אנחנו לא צריכים להפחית את הביקורים במחלקות המיון כי אנחנו מצפים לחסוך כסף, אמרה לי לורה בורק, רופאה במרכז הרפואי בית ישראל דיאקונס בבוסטון שחקרה שימוש בחדר מיון. כי אין ראיות שזה באמת יקרה.

מדוע עלה מחיר העצים

הבעיה היא לא שהמטופלים עושים שימוש יתר או שימוש לרעה בחדר המיון, אמרה קתרין המפסטד, יועצת מדיניות בכירה בקרן רוברט ווד ג'ונסון. הביקורים במחלקות החירום היו למעשה יציבות במשך שנים, ולאחר ירידה במהלך מגיפת קוביד-19, עדיין לא התאוששו לרמות הקודמות.

אם כבר, הבעיה היא המחירים שבתי חולים גובים עבור שירותי מיון, אמרו מומחים. אלה עלו בשנים האחרונות. יונייטד אולי מנסה לשלוח אזהרה על מחירים לספקים עם המדיניות החדשה שלה - ירייה מעבר לחרטום, כפי שניסח זאת המפסטד - אבל בכך, מטופלים נמצאים בסיכון לעמוד בפני חשבונות רפואיים אדירים שהם עשויים להתקשה לשלם.

זה לא הוגן כלפי המטופלים, אמרה. זה שם את החולים באמצע.

הירשם לניוזלטר The Weeds

לופז הגרמנית של ווקס כאן כדי להדריך אותך בפרץ של קביעת מדיניות של ממשל ביידן. הירשם לקבלת הניוזלטר שלנו בכל יום שישי.

אין הוכחות טובות לכך שאנשים עושים שימוש יתר במיון או שקיצוץ בביקורים למיון יחסוך כסף

הבעיה הראשונה, על פי המחקרים הקיימים והמומחים שאיתם דיברתי, היא שהפחתת ביקורי מיון לא ממש תפחית את הוצאות הבריאות.

סוגיית ניצול המיון ממוסגרת לפעמים במונחים שבהם השתמשה יונייטד: חדר מיון בבית חולים הוא מקום יקר יותר לקבל טיפול מאשר רופא ראשוני או מסגרת חוץ אחרת. אז אם אנשים הולכים למיון שלא לצורך, זה מגדיל את העלויות עבור מבטח הבריאות, שאחר כך מעביר את העלויות האלה לכולם בצורה של פרמיות גבוהות יותר. המשמעות היא שאם נפנה אנשים למסגרות מתאימות לטיפול - טיפול ראשוני הוא חלופה ברורה - נחסוך כסף.

התיאוריה נראית חצי צודקת. מחקר משנת 2017 , שביקשו לעודד תושבי וירג'יניה שאינם מבוטחים לבקר אצל רופא ראשוני במקום במיון, גילתה כי חלה הפחתה מתונה בביקורים לא דחופים במחלקה לרפואה דחופה עם חולים שקיבלו את התמריץ הכספי של המחקר.

עם זאת, כתבו החוקרים, העלויות הכוללות לא ירדו מכיוון שחסכון כלשהו מהימנעות ממחלקת המיון קוזז על ידי ניצול מוגבר של אשפוז.

אפליקציית טקסט המאפשרת לך ליצור מספר משלך

מאמר מ-2019 ג'אמה , שנכתב על ידי שלושה אקדמאים מהרווארד ומאס ג'נרל, סקר את הספרות הרלוונטית על השקעה של יותר כסף בטיפול ראשוני כדי לצמצם עלויות במקומות אחרים והגיעה במידה רבה לאותה מסקנה.

להעברת הטיפול מחדר המיון למסגרות חוץ עשויה להיות יתרונות קליניים של ממש עבור המטופלים - הראיות מוצקות שהתערבויות רפואיות מוקדמות, בטיפול ראשוני ובטיפול מומחים, מובילות לתוצאות טובות יותר - אבל זה לא בהכרח יחסוך כסף. אנשים עשויים לקבל יותר טיפול חוץ, ובנוסף לכך, בתי חולים יגבו את מה שהם חייבים כדי לכסות את עלות הפעלת מיון.

מנקודת המבט של המערכת, אין הרבה חיסכון מהפחתת השימוש הנמנע במחלקה למיון, אמר לי ג'ואל קנטור, פרופסור מאוניברסיטת רוטגרס שחקר את הנושא. ל-ED יש עלויות מאוד קבועות. הם צריכים להיות פתוחים 24/7.

אז יכול להיות שקורה שימוש יתר בחדר מיון, אבל למעשה לא ברור עד כמה. לחולים כבר יש תמריצים חזקים - בצורה של השתתפות עצמית גבוהה וחלוקת עלויות אחרות - להימנע ממיון אם הם יכולים.

זה סיפור קל לחשוב על ה-ED כעל בזבוז נוסף במערכת הבריאות, אמר צאי. באופן מציאותי, ה-ED הוא רק נקודת כניסה. זה הפך ללובי של מערכת הבריאות.

בתור התחלה, רופאי טיפול ראשוני הם לרוב אלה ששולחים את המטופלים שלהם לחדר המיון. חלק מהמטופלים הללו יתקבלו בסופו של דבר לבית החולים לטיפול באשפוז. זו המערכת שעובדת כמו שהיא צריכה.

במקום זאת, הבעיה יכולה להתחיל לפני שהמטופל נכנס למיון. קנטור אמר לי שהוא רואה שימוש יתר בשירותי חירום כסימפטום לבעיות גישה אחרות. אנשים שהולכים בסופו של דבר למיון לצורך טיפול לא דחוף, עשויים שלא להיות להם רופא ראשוני בכלל. או אולי הם לא יוכלו למצוא מומחה שייקח את תוכנית הבריאות שלהם. (זו בעיה עבור חולי Medicaid במיוחד.)

חדר המיון הוא אולי המקום היחיד שלהם לקבל טיפול מומחה בזמן, הוא אמר. השערת חוסר האחריות מוגזמת.

יתרה מכך, מדיניות כמו זו של United Healthcare מטילה את החובה על המטופלים להבין אם הם סובלים ממצב חירום. (אותן התנגדויות הועלו כאשר Anthem הודיעה כי תנהיג מדיניות דומה לפני שנתיים; מדיניות זו קיימת כיום קשור בליטיגציה .)

כאבים בחזה יכולים להיות הפרעות עיכול או התקף לב - רוב ההדיוטות לא יידעו איזה. בעוד שמבטחת הבריאות אמרה שהיא תתחשב בסימפטומים שהניעו מטופל ללכת למיון בבדיקת תביעות, עצם קיומה של פוליסה כזו עשוי להרתיע אנשים מלפנות לטיפול. מחקר שנערך לאחרונה על מה שקורה כאשר אנשים מועברים לקופות חולים עם השתתפות עצמית גבוהה, מצא שהשימוש במיון אכן ירד - אבל כך גם הודאות מאוחרות יותר להתקפי בריאות חמורים.

מתי נסגרים הקלפיות בהוואי

זה מציב את המטופלים בעמדה של צורך לשפוט אם יש להם מקרה חירום או לא, אמר בורק, ואנחנו יודעים שזה עלול להיות כרוך בטעויות.

הבעיה היא שבתי החולים העלו את המחירים עבור שירותי חירום

כל מומחה שדיברתי איתו היה סימפטי למטרה של הפחתת עלויות שירותי הבריאות. אבל בהתחשב בראיות הדלות לכך שקיצוץ השימוש במיון ישיג את המטרה הזו, והאפשרות שאנשים ידלגו על טיפול הכרחי במקום להסתכן במניעת כיסוי, נראה שאיש לא חשב שהתוכנית של United Healthcare היא הגישה הנכונה.

באופן כללי, אמריקאים למעשה אל תשתמש יותר בשירותי בריאות מאשר אנשים במדינות אחרות שמוציאים פחות כסף ביחד על שירותי בריאות מאשר ארה'ב עושה. ההבדל הוא במחירים שמבטחי הבריאות בארה'ב צריכות לשלם עבור שירותי בריאות, לעומת מבטחים - ציבוריים או פרטיים - בשאר העולם שבו המחירים הרפואיים מוסדרים יותר באופן ישיר.

הדפוס מתאים לטיפול חירום במיוחד. דו'ח ממשלתי לאחרונה הגיע למסקנה ששיעור הביקורים במיון היה יציב מ-2009 עד 2018, השנה האחרונה שעבורה היו נתונים מלאים זמינים.

אבל העלויות למבטחים עדיין גדלו - כי המחירים שגובים בתי החולים ממשיכים לעלות.

הערכות מצביעות על כך שכמעט כל הגידול בהוצאות על שירותי חדרי מיון שהוחזרו על ידי חברות ביטוח מסחריות בשנים האחרונות נבעה מעליית מחירים, במיוחד עבור תנאים קשים, בניגוד לגידול בניצול, כתבו מחברי הדוח הפדרלי הזה.

דיווחים אחרונים בחדשות הדגישו נוהלי חיוב מפוקפקים של ER מצד בתי חולים. חדשות הבריאות של קייזר דיווח על HCA Healthcare, רשת בתי החולים למטרות רווח הגדולה במדינה, והאסטרטגיה שלה להקים עוד מרכזי טראומה ולאחר מכן לגבות דמי הפעלה אדירים (כ-50,000$) כדי להגדיל את הכנסותיה.

מתוך מחשבה על כך, המפסטד אמרה שהיא פירשה את המהלך של United Healthcare כאזהרה לספקים: המשיכו להעלות את המחירים ואנו נעשה את חייכם קשים על ידי בדיקת הטענות.

אבל זה גם מעמיד את החולים באמצע מלחמה ארוכת שנים בין ספקים למבטחים.

זו בעיית מחיר, אמר צאי. אנחנו תמיד ממשיכים לרקוד בקצוות ולנסות להתעסק בניצול כי קשה לתקן את המחירים.